PROPÓSITO:

Los gastos en atención médica y la financiación de la investigación biomédica a menudo se justifican por la creencia de que la atención médica moderna mejora poderosamente la esperanza de vida en los países ricos. Examinamos 4 métodos diferentes para estimar el efecto de la atención médica en los resultados de salud.

MÉTODOS:

Revisamos las contribuciones de la atención médica a los resultados de salud utilizando 4 métodos: (1) análisis de McGinnis y Schroeder, (2) los estudios de Wennberg y sus colegas sobre la variación de áreas pequeñas, (3) el análisis de Park y sus colegas de las clasificaciones y hojas de ruta de salud del condado y (4) el Experimento de Seguro de Salud RAND.

RESULTADOS

Los 4 métodos, que utilizan diferentes conjuntos de datos, produjeron estimaciones que oscilan entre el 0% y el 17% de la mortalidad prematura atribuible a deficiencias en el acceso o la prestación de atención médica. Las estimaciones del efecto de los factores de comportamiento oscilaron entre el 16% y el 65%.

CONCLUSIONES

Los resultados convergen para sugerir que el acceso restringido a la atención médica representa aproximadamente el 10% de la muerte prematura u otros resultados de salud no deseados. La atención médica tiene efectos modestos en la extensión de la esperanza de vida en los EE. UU., Mientras que los determinantes conductuales y sociales pueden tener efectos más importantes.

OBJETIVOS

Examinar la calidad de la notificación de daños en revisiones sistemáticas y determinar la necesidad de una directriz específica para la revisión de daños.

DISEÑO:

Revisión sistemática.

FUENTES DE DATOS:

Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (CDSR) y Base de datos de resúmenes de revisiones de efectos (DARE).

MÉTODOS DE REVISIÓN:

Se buscaron en las bases de datos revisiones sistemáticas que tengan un evento adverso como resultado principal, publicado desde enero de 2008 hasta abril de 2011. Los eventos adversos incluyeron una reacción adversa, daños o complicaciones asociadas con cualquier intervención de atención médica. También se incluyeron artículos con el objetivo principal de investigar el perfil completo de seguridad de una intervención. Desarrollamos una lista de 37 ítems para medir la calidad de los informes sobre daños en cada revisión; los datos se recopilaron como resultados dicotómicos («sí» o «no» para cada ítem).

RESULTADOS

De 4644 revisiones identificadas, 309 fueron revisiones sistemáticas o metanálisis que evaluaron principalmente los daños (13 de CDSR; 296 de DARE). A pesar de un breve intervalo de tiempo, la comparación entre los años 2008 y 2010-11 no mostró diferencias en la calidad de los informes a lo largo del tiempo (P=0.079). Los títulos en menos de la mitad de las revisiones (proporción de revisiones 0,46 (intervalo de confianza del 95%: 0,40 a 0,52)) no mencionaron ningún término relacionado con el daño. Casi un tercio de las revisiones de DARE (0.26 (0.22 a 0.31)) no definieron claramente los eventos adversos revisados, ni especificaron los diseños de estudio seleccionados para su inclusión en la sección de métodos. Casi la mitad de las revisiones (n=170) no consideraron los factores de riesgo del paciente o la duración del seguimiento al revisar los daños de una intervención. De 67 revisiones de complicaciones relacionadas con la cirugía u otros procedimientos, solo cuatro (0.05 (0.01 a 0. 14)) informaron las calificaciones profesionales de las personas involucradas. La proporción general no ponderada de revisiones con buenos informes fue de 0,56 (0,55 a 0,57); las proporciones correspondientes fueron de 0,55 (0,53 a 0,57) en 2008, 0,55 (0,54 a 0,57) en 2009 y 0,57 (0,55 a 0,58) en 2010-11.

CONCLUSIÓN:

Las revisiones sistemáticas agravan el informe deficiente de los datos de daños en los estudios primarios al no informar sobre los daños o hacerlo de manera inadecuada. Mejorar la notificación de eventos adversos en las revisiones sistemáticas es un paso importante hacia una evaluación equilibrada de una intervención.

OBJETIVO:

Determinar si los ensayos clínicos que se originan en ciertos países siempre tienen resultados positivos.

FUENTES DE DATOS:

Resúmenes de ensayos de Medline (enero de 1966 a junio de 1995).

SELECCIÓN DE ESTUDIO:

Se realizaron dos estudios separados. El primero incluyó ensayos en los que el resultado clínico de un grupo de sujetos que recibieron acupuntura se comparó con el de un grupo que recibió placebo, ningún tratamiento o una intervención sin acupuntura. En el segundo estudio, los ensayos aleatorios o controlados de intervenciones distintas a la acupuntura que se publicaron en China, Japón, Rusia/URSS o Taiwán se compararon con los publicados en Inglaterra.

EXTRACCIÓN DE DATOS:

Los revisores cegados determinaron la inclusión y el resultado, clasificando por separado cada ensayo por país de origen.

SÍNTESIS DE DATOS:

En el estudio de ensayos de acupuntura, 252 de 1085 resúmenes cumplieron con los criterios de inclusión. La investigación realizada en ciertos países fue uniformemente favorable a la acupuntura; Todos los ensayos originados en China, Japón, Hong Kong y Taiwán fueron positivos, al igual que 10 de los 11 publicados en Rusia/URSS. En estudios que examinaron intervenciones distintas a la acupuntura, 405 de 1100 resúmenes cumplieron con los criterios de inclusión. De los ensayos publicados en Inglaterra, el 75% dio el tratamiento de prueba como superior al control. Los resultados para China, Japón, Rusia/URSS y Taiwán fueron 99%, 89%, 97% y 95%, respectivamente. Ningún ensayo publicado en China o Rusia/URSS encontró que un tratamiento de prueba no era efectivo.

CONCLUSIONES

Algunos países publican proporciones inusualmente altas de resultados positivos. El sesgo de publicación es una posible explicación. Los investigadores que realizan revisiones sistemáticas deben considerar cuidadosamente cómo administrar los datos de estos países.

CONTEXTO:

Estudios anteriores indican que los ensayos patrocinados por la industria tienden a sacar conclusiones proindustriales.

OBJETIVO:

Explorar si la asociación entre la financiación y las conclusiones en los ensayos aleatorios de medicamentos refleja los efectos del tratamiento o los eventos adversos.

DISEÑO:

Estudio observacional de 370 ensayos aleatorios de medicamentos incluidos en metanálisis de revisiones Cochrane seleccionadas de la Biblioteca Cochrane, mayo de 2001. De una muestra aleatoria de 167 revisiones Cochrane, 25 contenían metanálisis elegibles (evaluaron un resultado binario; agruparon al menos 5 completos – ensayos en papel de los cuales al menos 1 informó una ocultación de la asignación adecuada y 1 informó una inadecuada). El resultado binario primario de cada metanálisis se consideró el resultado primario para todos los ensayos incluidos en cada metanálisis. La asociación entre financiación y conclusiones se analizó mediante regresión logística con ajuste por efecto del tratamiento, eventos adversos y factores de confusión adicionales (calidad metodológica, intervención de control, tamaño de la muestra, año de publicación y lugar de publicación).

MEDIDA DE RESULTADO PRINCIPAL:

Conclusiones en los ensayos, clasificados en si el fármaco experimental fue recomendado como el tratamiento de elección o no.

RESULTADOS

El medicamento experimental se recomendó como tratamiento de elección en el 16% de los ensayos financiados por organizaciones sin fines de lucro, el 30% de los ensayos que no informaron financiamiento, el 35% de los ensayos financiados por organizaciones sin fines de lucro y con fines de lucro, y el 51% de los ensayos financiados por organizaciones con fines de lucro (P<.001; chi2 test). Los análisis de regresión logística indicaron que la financiación, el efecto del tratamiento y el doble cegamiento fueron los únicos predictores significativos de las conclusiones. Los análisis ajustados mostraron que los ensayos financiados por organizaciones con fines de lucro tenían una probabilidad significativamente mayor de recomendar el medicamento experimental como tratamiento de elección (odds ratio, 5.3; intervalo de confianza del 95%, 2.0-14.4) en comparación con los ensayos financiados por organizaciones sin fines de lucro. Esta asociación no parecía reflejar el efecto del tratamiento o los eventos adversos.

CONCLUSIONES

Las conclusiones en los ensayos financiados por organizaciones con fines de lucro pueden ser más positivas debido a la interpretación sesgada de los resultados de los ensayos. Los lectores deben evaluar cuidadosamente si las conclusiones de los ensayos aleatorios están respaldadas por datos.